上海浦东发展银行“快易分”分期付款业务申请人声明
致：上海浦东发展银行_____________________________:因?本人?___________（本人直系亲属含父母、子女、夫妻）于______年____月_____日在 （商户名称）处购买 （商品或服务名称），现本人申请办理浦发银行信用卡“快易分”分期付款业务，期数_____期，费率_______%。
本人已经全部阅读并同意遵守《上海浦东发展银行“快易分”分期付款业务条款与细则》的约定。
本人知晓并同意，本次申请浦发银行“快易分”分期付款业务所获批的分期款项由浦发银行按本人指令（包括但不限于POS 机具操作、请款申请表填写等）一次性向商户进行支付。本声明则自持卡人采用手写签等在线签署确认形式签约时成立并生效。
本人（或本人直系亲属）与商户之间就购买商品或服务的发生的任何争议或纠纷（包括不限于商户的服务进度、履约能力、质量保证等与该商品或服务有关的任何纠纷），均由本人（或本人直系亲属）与商户自行解决，浦发银行不承担任何责任且不赔偿任何损失。如发生前述本人（或本人直系亲属）与商户之间的任何争议或纠纷，不应影响本人与浦发银行之
间的债权债务关系，本人仍应按照本人与浦发银行之间的约定向浦发银行还款。
本人承诺所提供的信息均真实有效并自愿承担因信用卡逾期还款所产生的一切后果。浦发银行已应本人要求对“快易分”分期付款业务作了相应解释说明。
本人在此确认，本人（或本人直系亲属）购买的上述商品或服务无论是本人使用还是本人直系亲属使用均由本人按上述约定承担还款义务。
本人确认，浦发银行对本业务条款与细则中有关免除或限制浦发银行责任的条款、浦发银行单方面拥有某些权利的条款、增加本人责任或限制本人权利的条款，已采取合理的方式提请本人注意并已经按照本人的要求对相关条款进行了说明。
申请人签字：
申请人有效证件名称及号码：
日 期：
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以下为银行填写栏位
营销人员签名：
营销人员手机号码：
日 期：
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